Neigiami Įvykiai

1. Procedūros taikymo sritis
   1. Procedūra taikoma BiaVita Polska S.A. Bjalystoke - Augustovo sanatorija, ul. Zdrojowa 3/5/7, 16-300 Augustovas.
   2. Procedūra reglamentuoja nepageidaujamų įvykių, galinčių įvykti teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, pranešimą.
2. Procedūros tikslas

Nepageidaujamų įvykių, įvykusių teikiant sveikatos priežiūros paslaugas BiaVita Polska S.A. Bjalystoke – Augustovo sanatorijoje, pranešimo procedūra yra viena iš vidinio kokybės ir saugumo valdymo sistemos dalių. Procedūros tikslas yra:

1. Stebėti nepageidaujamus įvykius.
2. Suderinti nepageidaujamų įvykių pranešimo taisykles.
3. Nustatyti pagrindinių priežasčių analizės taisykles.
4. Identifikuoti riziką nepageidaujamų įvykių pasireiškimui ir valdyti ją teikiant sveikatos priežiūros paslaugas.
5. Parengti taisomųjų veiksmų rekomendacijas, siekiant užkirsti kelią panašių nepageidaujamų įvykių pakartotiniam pasireiškimui.

3. Pagrindinės sąvokos

Nepageidaujamas įvykis – įvykis, įvykęs teikiant arba po sveikatos priežiūros paslaugos suteikimo ar jos nutraukimo, sukeliantis arba galintis sukelti neigiamą poveikį paciento sveikatai ar gyvybei, ypač mirtį, sveikatos sutrikdymą ar ligą, gyvybės pavojų, hospitalizacijos ar jos pratęsimo poreikį, taip pat kūno ar vaisiaus sveikatos pažeidimą; nepateikiamas kaip nepageidaujamas įvykis, kai jo pasekmė yra numatoma tinkamai suteiktos sveikatos priežiūros paslaugos pasekmė. Nepageidaujamų įvykių nereikėtų painioti su natūralia ligos eiga ar numatomomis terapinėmis komplikacijomis.

Rizika – įvykio tikimybės ir jo pasekmių derinys. Klinikinės rizikos valdymas yra pagrindinis kokybės valdymo sistemos elementas (PN-EN ISO 15224:2013 – Sveikatos apsaugos paslaugos – Kokybės valdymo sistemos).

Rizikos vertinimas – užtikrina, kad tikimybė, jog kas nors patirs traumą ar susirgs dėl darbo vietoje esančių pavojų, yra kuo mažesnė. Svarbiausia nustatyti, kokie reikšmingi pavojai yra darbo vietoje ir ar jiems užkertamas kelias tinkamomis ir pakankamomis prevencinėmis priemonėmis.

Sąsaja – žmogaus ir mašinos / įrenginio sąlyčio taškas. Tinkama sąsaja turi užtikrinti klaidų neturintį informacijos priėmimą ir veiksmų atlikimą aiškiai teisingu būdu.

Reporting and Learning System (RLS) – pranešimų ir mokymosi sistema. Pranešimų sistema turėtų būti savanoriška ir konfidenciali, gali būti nepriklausoma arba integruota su pacientų skundų, prašymų ar pretenzijų registravimo sistema.

Safety Assessment Code (SAC) – saugumo vertinimo kodų matrica.

Pagrindinių priežasčių analizė – procesas, kuriuo aiškinamos nepageidaujamo įvykio priežastys ir aplinkybės, galėjusios turėti įtakos jo atsiradimui.

4. Nepageidaujamų įvykių tipai
   1. Susiję su medicinos priemonėmis, įranga (informacinės ir valdymo sąsajos):
      1. trūksta reguliarių techninių patikrų,
      2. trūksta / ribota įrangos prieinamumas,
      3. įrangos gedimas,
      4. neskaitoma aparato valdymo skydelis,
      5. neergonomiškas medicinos įrangos mygtukų ar laikiklių išdėstymas,
      6. kūno sužalojimas dėl netinkamo įrangos veikimo / naudojimo,
      7. kita.
   2. Susiję su medicinos personalo darbo organizavimu:
      1. netinkamas priskyrimas procedūrai,
      2. klaidingas procedūros vietos ar operuojamos galūnės identifikavimas,
      3. netinkama dozė fizioterapijos procedūros metu,
      4. fizioterapijos procedūrų serijos atlikimas neteisinga tvarka (nesilaikant fizioterapijos meno kanonų),
      5. kūno sužalojimas dėl netinkamai taikytos procedūros ar fizioterapijos metodo,
      6. veninės tromboembolijos ligos (giliosios venų trombozės) nepastebėjimas prieš fizioterapijos procedūras,
      7. kita.
   3. Susiję su gydymu ir farmakologija:
      1. neteisinga diagnozė dėl:
         • laboratorinių tyrimų rezultatų klaidingas interpretavimas,
         • radiologinių tyrimų klaidingas aprašymas,
         • histopatologinio tyrimo klaidingas aprašymas,
      2. neteisingos procedūros paskyrimas,
      3. žioplumas ir dūrio su aštriais instrumentais sužalojimas pacientui ar personalui procedūros metu, galimas kraujo perdavimo infekcijos pavojus, užkrečiamos ir invazinės ligos rizika,
      4. netinkamas medicininės procedūros atlikimas,
      5. kūno sužalojimas dėl medicininės procedūros,
      6. klaidos vaistų skyrime, tarp jų:
         • neteisingas vaisto paskyrimas,
         • neteisingas vaisto dozės nustatymas,
         • paciento identifikacijos klaida,
         • netinkamas vaisto skyrimo laikas,
         • nepagrįstas vaisto skyrimo vėlavimas,
         • netinkamas vaisto vartojimo būdas,
         • neteisingas vaisto paruošimas (pvz., netinkamas tirpiklis),
         • įvykiai, susiję su vaisto galiojimu,
      7. kita.
   4. Susiję su pacientų priežiūra:
      1. klaidinga paciento identifikacija,
      2. klaidinga procedūros identifikacija,
      3. priežiūros nepateikimas arba jos vėlavimas,
      4. spaudos žaizdos dėl nepakankamos priežiūros,
      5. kateterio sukelta kraujagyslių infekcija,
      6. sanatorijos infekcija,
      7. sepsis,
      8. maisto apsinuodijimas,
      9. anafilaksinis šokas dėl alergijos,
      10. kita.
   5. Susiję su netikėtais įvykiais:
      1. savęs žalojimo bandymas,
      2. savęs naikinimas (suicidas),
      3. paciento kritimas įstaigoje,
      4. paciento savavališkas išėjimas iš sanatorijos,
      5. paciento piktnaudžiavimas svaigalais ar psichotropinėmis medžiagomis,
      6. paciento mirtis,
      7. skendimas ar panardinimas,
      8. kita.
   6. Susiję su procedūrų nesilaikymu:
      1. procedūra atlikta be paciento sąmoningo sutikimo pasirašymo,
      2. medicinos informacijos suteikimas neįgaliotam asmeniui,
      3. kita.
   7. Susiję su darbo organizavimu ir valdymu (normalizacija):
      1. trūksta įrenginių, pavadinimų, procedūrų, instaliacijų normalizavimo,
      2. leidimas dirbti asmenims be reikiamų kvalifikacijų (be teisės dirbti medicinos srityje),
      3. neteisinga paciento identifikacija, neaiškūs identifikatoriai,
      4. nepakankamas personalo skaičius,
      5. prasta personalo atranka,
      6. neteisingas darbo planavimas (viršvalandžiai, naktinis, pamaininis darbas, darbuotojo, dirbančio keliose vietose, leidimas dirbti be užtikrinto kasdienio poilsio),
      7. nesugebėjimas įdiegti komandinio darbo,
      8. neteisinga komunikacija,
      9. kita.
5. Atsakomybė:

1. Remiantis 2023 m. birželio 16 d. įstatymu dėl kokybės sveikatos priežiūroje ir paciento saugumo Dz.U. 2023 poz. 1692 (19 str. 1 d.), atsakingas asmuo už vidinės sistemos veiklą yra Medicinos įstaigos vadovas, vykdantis gydymo veiklą pagal 2011 m. balandžio 15 d. įstatymo (Nr. 2 str. 2 d. 1 p.) nuostatas, toliau vadinamas „atsakingu asmeniu“.
2. Atsakingo asmens užduotys yra:
   1. atitinkamai atlikti nepageidaujamo įvykio pagrindinių priežasčių analizę,
   2. užtikrinti išteklius ir informaciją, būtiną tinkamam teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų kokybės ir saugumo stebėjimui,
   3. parengti vidinės kokybės ir saugumo valdymo sistemos dokumentus, apibrėžiančius taisykles, procedūras, metodus ir darbo vietų aprašymus, kaip nurodyta 2023 m. birželio 16 d. įstatymo dėl kokybės sveikatos priežiūroje ir paciento saugumo 18 str. 1 d.

6. Nepageidaujamo įvykio pranešimas

Nepageidaujamų įvykių pranešimo tikslas – gerinti sveikatos priežiūros paslaugų saugumą identifikuojant situacijas ir aplinkybes, keliančias grėsmę pacientui, bei imantis veiksmų, skirtų šioms grėsmėms užkirsti kelią arba jas valdyti. Diegiant sprendimus, kurie leistų eliminuoti arba sumažinti nepageidaujamų įvykių pasireiškimą ateityje ir juos išsamiai analizuoti.

Medicinos įstaigos personalas turėtų suvokti, kokia atsakomybė siejama su tinkamu visų nepageidaujamų įvykių identifikavimu ir pranešimu atsakingam asmeniui, nepaisant jų sunkumo ar pakartotinio pasikartojimo tikimybės.

1. Nepageidaujami įvykiai gali būti pranešti:
   1. medicinos personalo ir kitų darbuotojų, nedelsiant po įvykio ar jo nustatymo,
   2. nepageidaujamo įvykio liudininkų,
   3. pacientų, pacientų šeimos narių, globėjų,
2. Pranešimo būdas:
   1. tiesioginis žodinis pranešimas asmeniui, atsakingam už nepageidaujamus įvykius, iš anksto įgaliotam Medicinos įstaigos vadovo. Įgaliotas asmuo privalo užpildyti nepageidaujamo įvykio pranešimo kortelę (1 priedas) arba perduoti tokią kortelę pranešančiam asmeniui užpildymui.
   2. raštu ant popierinio nepageidaujamo įvykio kortelės (1 priedas), pateiktos pagrindinėje Augustovo sanatorijos registratūroje arba atsisiųstos iš interneto svetainės www.sanatorium.augustow.pl
   3. užpildytos popierinės nepageidaujamo įvykio kortelės (1 priedas), renkamos specialioje dėžėje, esančioje pagrindinėje Augustovo sanatorijos registratūroje arba siunčiamos paštu adresu:

Augustovo sanatorija, ul. Zdrojowa 3/5/7, 16-300 Augustovas

4. pranešimo apie nepageidaujamą įvykį siuntimas el. paštu: zn@biavita.pl, įgaliotas asmuo atsakydamas atsiųs pranešusiajam nepageidaujamo įvykio pranešimo formą (1 priedas), prašydamas ją užpildyti.

7. Veiksmų eiga

Reporting and Learning System (RLS) – pranešimų ir mokymosi sistema. Pagal RLS požiūrį į sveikatos priežiūros saugą ir kokybę sudaro sisteminės rizikos identifikavimas (kiekviename sveikatos priežiūros paslaugų suteikimo etape), rizikos ribojimas ir pacientų rezultatų gerinimas įdiegiant rizikos valdymo sistemas.

1. Nepageidaujamo įvykio pranešimas.
2. Išsamių duomenų ir informacijos apie įvykį registravimas ir kaupimas.
3. Duomenų ir informacijos apie įvykius žemėlapio sudarymas.
4. Nepageidaujamų įvykių identifikavimas ir klasifikavimas remiantis pranešimo kortelėmis.
5. Pagrindinių priežasčių analizė.
6. Pagrindinių priežasčių nustatymas, išvadų darymas.
7. Rekomendacijos ir ataskaita.
8. Informacijos pateikimas medicinos personalui ir kitiems darbuotojams.

RLS neturi būti naudojama asmenų, dalyvavusių įvykyje, identifikavimui ar stigmatizavimui. Sistema turi būti konfidenciali ir savanoriška. RLS veikimo principai:

1. Informacija apie įvykį pranešusį asmenį turi būti prieinama tik atsakingam už pranešimą asmeniui; pranešėjas taip pat gali likti visiškai anonimiškas.
2. Nepageidaujamų įvykių pranešimas turi būti orientuotas į taisomųjų veiksmų paiešką, be personalizavimo ar kaltųjų ieškojimo.
3. Nepageidaujamo įvykio pranešimas, pagrindinių priežasčių analizė, įvykio vertinimas ir kvalifikacija negali būti disciplininės atsakomybės, žalos atlyginimo ar kitos teisinės atsakomybės dėl pranešimo pagrindas.
4. Įgaliotas Medicinos įstaigos vadovo asmuo, gavęs nepageidaujamo įvykio pranešimą, registruoja jį, renka informaciją apie aplinkybes ir dalyvius, atlieka pirminę analizę, rengia išvadas, praneša Medicinos įstaigos vadovui.
5. Remiantis pranešimu daromos išvados ir pateikiamos rekomendacijos, skirtos užkirsti kelią pakartotiniams nesklandumams.
6. Išvados daromos be kaltės nustatymo. Ataskaitą patvirtina Medicinos įstaigos vadovas.

8. Pagrindinių priežasčių analizė

Pagrindinių priežasčių analizė yra procesas, kuriuo aiškinamos nepageidaujamo įvykio priežastys ir aplinkybės, galėjusios turėti įtakos įvykiui. Atliekant analizę neįvertinamos kaltės ar atsakomybė dalyvavusiems asmenims.

Pagrindinių priežasčių analizės tikslai yra:

1. surinkti informaciją apie nustatytas priežastis, aplinkybes, dalyvius ir jų poveikį;
2. išanalizuoti šią informaciją ir pateikti išvadas;
3. parengti rekomendacijas veiksmams, gerinantiems sveikatos priežiūros paslaugų kokybę ir saugumą, siekiant užkirsti kelią nepageidaujamų įvykių pakartojimui;

9. Rizikos identifikavimas

Nepageidaujami įvykiai priskiriami kokybės ir saugumo rizikos kategorijoms pagal SAC saugumo vertinimo matricą:

1 pav. SAC saugumo kodų matrica

Rizikos kategorija priskiriama pagal taškų skalę:

1. 3 taškai - didelė rizika – labai sunkų ir dažną sunkų nepageidaujamą įvykį atitinkantis įvykis ir tikimybės vertinimas,
2. 2 taškai - vidutinė rizika – retas arba labai retas sunkus įvykis arba dažnas vidutinio sunkumo įvykis,
3. 1 taškas - maža rizika – retas arba labai retas vidutinio sunkumo įvykis arba lengvas įvykis.

Nepageidaujamų įvykių sunkumas vertinamas pagal šiuos kriterijus:

1. Labai sunkus įvykis apima:
   1. mirtį arba
   2. reikšmingą ir nuolatinį kūno pažeidimą ar sveikatos sutrikimą, sukeliantį jutimo, judėjimo, fiziologinį ar intelektinį funkcijų praradimą ar sutrikimą, nesusijusį su pagrindine liga ar paciento sveikata;
2. Sunkus įvykis apima:
   1. žymų kūno pažeidimą ar sveikatos sutrikimą, laikinai ribojantį jutimo, judėjimo, fiziologines ar intelektines funkcijas, nesusijusį su pagrindine liga ar paciento sveikata arba
   2. perdavimą į intensyvios terapijos skyrių, dializių stotį ar intensyvaus stebėjimo skyrių / palatą arba
   3. chirurginės intervencijos poreikį;
3. Vidutinio sunkumo įvykis apima:
   1. pratęstą gydymo įstaigos buvimo laiką arba
   2. paciento būklės pablogėjimą, dėl kurio reikia aukštesnio priežiūros lygio;
4. Lengvas įvykis apima kitus įvykius nei išvardyti 1–3 punktuose, nesukeliančius sveikatos sutrikdymo.

Nepageidaujamų įvykių tikimybės lygiai vertinami taip:

1. Dažni – įvykis greičiausiai įvyks kelis kartus per metus,
2. Reti – įvykis greičiausiai įvyks kartą ar du per metus,
3. Labai reti – įvykis gali įvykti kartą per dvejus metus,
4. Labai labai reti – labai maža įvykio tikimybė, rečiau nei kartą per dvejus metus.

10. Rizikos analizė ir valdymas

2 pav. Keturių etapų rizikos valdymo procedūra

Rizikos analizė parengta remiantis pagrindinių priežasčių analize ir gautomis nepageidaujamo įvykio kortelėmis.

Kortelės gali būti pateiktos medicinos įstaigai:

1. popieriniame formulare, pateiktame pagrindinėje sanatorijos registratūroje arba
2. per formą, atsisiųstą iš interneto svetainės ir išsiųstą paštu adresu: Sanatorija Augustovo sanatorija, ul. Zdrojowa 3/5/7, 16-300 Augustovasarba
3. atsakius į el. laišką, išsiųstą adresu zn@biavita.pl .

11. Asmuo, atsakingas už nepageidaujamus įvykius Augustovo sanatorijoje

Įgaliotinis yra gydytojas Paweł Karaś, paskirtas Medicinos įstaigos vadovo kaip asmuo, atsakingas už nepageidaujamų įvykių valdymą.

12. Priedai

• Nepageidaujamų įvykių pranešimo kortelė - Atsisiųsti failą
• Nepageidaujamų įvykių pranešimo procedūra - Atsisiųsti failą